Kunskapsöversikt om rehabilitering i naturmiljö

I förstudien som ledde till Tolgmodellen ingick det att undersöka forskning inom området för naturunderstödd rehabilitering. När projektledare Ingela Eriksson läst in sig på ämnet, valde hon att göra en kunskapsöversikt över teorier som var relevanta för att fortsätta arbetet med att skapa en modell. Den ska inte ses som en komplett förteckning över teorier, snarare som en inspiration att arbeta utifrån. Kanske kan den hjälpa dig i ditt arbete? 

 

Kunskapsöversikt: modeller, teorier och begrepp vid rehabilitering i naturmiljö

Inom förstudien Grön landsbygdsintegration ingår det att titta på forskningsläget för grön/naturunderstödd rehabilitering. Syftet är att kunna ta vara på den kunskapen för att kunna utveckla en modell som ser till hela människan vid integration av nyanlända på landsbygden. För att så många som möjligt så enkelt som möjligt ska kunna applicera och börja arbeta med detta, har valet fallit på att sammanställa relevanta modeller, teorier och begrepp inom området i denna kunskapsöversikt. Kunskapsöversikten fokuserar i huvudsak på teorier som knyter an till naturens påverkan för människan och användning av utemiljö i vårdsammanhang, då rehabilitering är en av grundpelarna i förstudien. I slutet av översikten lyfts även en teori som i dagsläget inte är kopplad till naturmiljö utan härstammar från pedagogiken. Den anses dock inte bara vara applicerbar inom området utan även tillföra en extra dimension i det framtida arbetet.

 

1. NATURENS EGNA FÖRUTSÄTTNINGAR

Att människan mår bra i naturen har konstaterats sedan länge, såväl i Sverige som internationellt. Vikten av dagsljus, frisk luft och motion samt naturens effekter för välbefinnande för att läka människan har mätts i olika forskningssammanhang (Grahn 2009, Ottoson 2006). Med ett restorativt – återuppbyggande fokus kan en utemiljö i vårdsammanhang kopplas till flera teorier. Värt att ha i övergripande åtanke, är Terry Hartigs (Hartig 2005) påpekande att en miljö kan vara restorativ först när människan har något att
återhämta sig ifrån, när någon form av brist har uppstått. Med detta som grund, kan flera teorier kopplas till naturens möjlighet till återhämtning för individen.

Uppmärksamhet och naturkriterier
Rachel och Stephen Kaplans forskning om naturens återhämtningseffekter är flitigt refererade i områdets litteratur. Enligt den, har människan förmågan till både riktad och spontan uppmärksamhet. I det vardagliga livet arbetar hjärnan mycket med den riktade uppmärksamheten. Den aktiveras exempelvis då vi planerar eller behöver prioritera alla sinnesintryck för att göra det som är viktigast för stunden. Detta är ansträngande och enligt teorin behöver människan regelbundet återhämta sig för att inte hamna i mental utmattning – då endast en begränsad kapacitet för riktad uppmärksamhet finns. När kapaciteten är på upphällningen startar symtomen på utmattning och stress – vi gör exempelvis fler misstag, blir glömska, är lättirriterade. För att förhindra detta, bör den riktade uppmärksamheten kompletteras med spontan uppmärksamhet som istället är vilsam och återuppbyggande. Den aktiveras ofta av naturen; när vi promenerar i skogen och hör löven prassla eller blickar ut vid havet. Den ställer mindre krav än den riktade och fyller på våra energidepåer – den blir restorativ; återuppbyggande. (Ottosson 2006, Grahn 2012).

I sin forskning har Kaplans även kommit fram till fyra kriterier för att en naturmiljö ska kännas restorativ för individen: Platsen ska erbjuda en distans till vardagen (Being away), kännas tillräckligt vid för återhämtning med frihet och spelrum – men ändå greppbar i storlek (Extent). Den ska väcka intresse, nyfikenhet och ge stimulerande sinnesintryck (Fascination). Sist men inte minst ska den stämma överens med vad individen önskar och vill, så att man känner att man passar in (Compatibility). De fyra kriterierna gäller naturmiljö i olika former – det kan såväl vara vildmark, som park, som trädgård som en strand. (Ottosson 2006, Hartig 2005) Att naturen får verka under en längre tid är viktigt. Återhämtning för utarbetade människor kräver timmar och dagar av vistelse i naturmiljö, inte sekunder (Grahn 2009).

Naturen som blickfång
Även bilden av eller utsikten mot en naturmiljö kan skapa en restorativ miljö. Forskaren Roger Ulrich fann på 80-talet att patienter med utsikt mot ett grönområde tillfrisknade snabbare än patienter med utsikt mot en tegelvägg. Patienterna med utsikten över naturmiljön hade också mindre behov av smärtstillande tabletter och de fick färre komplikationer (Ottosson 2006). Slutsatserna var banbrytande och har lett till en mängd forskning inom området. Patrik Grahn refererar till detta som “Återhämtning från stress
genom att omgivningen signalerar trygghet” (Grahn 2009). Det restorativa anses här bygga på nedärvda reflexer, att vi snabbt kopplar naturen till något tryggt om vi ej kan se något uppenbart hot. Vi kopplar av, andas ut och återhämtar oss. Teorin, kallad den estetisk-affektiva teorin, innebär också att naturen kan främja kroppens totala läkeförmåga. Det handlar såväl om hjärna och muskler, som stresshormoner och blodtryck (Grahn 2009, 2012).

Olika typer av naturmiljö har olika nivåer av hälsofrämjande kvalitéer och Ulrichs forskning påvisar att de största effekterna ger en savannmiljö med inslag av vatten. I den svenska naturen kan det översättas till hagmarker eller anlagda parker. Det här är miljöer vi kan återhämta oss i, även om vår tids stresspåslag är annorlunda än våra förfäders. Mammutjakt har bytts ut mot dagislämningar. Gräsbrand mot ständiga tider att passa (Grahn 2009, 2012, Ottosson 2006).

 

2. ANVÄNDNING OCH UTFORMNING AV NATUR

Kaplans och Ulrichs teorier har fokus på platsen för återhämtande, men inte på aktiviteten på densamma (Grahn 2005). Med teorierna ovan som grund, kan man däremot börja fundera på hur en restorativ miljö kan byggas upp. Då kommer vi in på att människan medvetet skapar en naturmiljö för personer som behöver återhämta sig – alltså att använda sig av trädgårdsterapi. Definitionen av trädgårdsterapi innebär här “att ett team av terapeuter behandlar en patient, där trädgården är det främsta verktyget i behandlingen” (Ibid). För att en sådan miljö ska bli framgångsrik, poängteras vikten av att anlita såväl “grön” som “vit” kompetens – alltså att såväl läkare, som psykologer, som trädgårdsmästare och landskapsarkitekter bör engageras vid skapandet och användandet av en terapiträdgård (Schmidtbauer m.fl. 2005).

Genom att en trädgård vänder bort blicken från individen och gör oss upptagna av annat, anser Bengt Börjesson att den skapar en unik möjlighet för terapeutisk verksamhet. Börjesson menar att trädgårdsterapi särskiljer sig från andra terapeutiska former då den är ordlös (och därmed kan upplevas som mindre farlig) och att patienten är medskapande i verksamheten (Börjesson 2009).

En terapiträdgård skapas med fokus på användarens behov och meningsfullhet vid alla aktiviteter som alla individer utför i den är centralt (Grahn 2005). Detta innebär också ett designperspektiv – där brukaren och dess behov är fokus i både funktion och estetik. Design är en arbetsprocess, som kan appliceras vid utveckling av såväl miljöer som tjänster (SVID 2016). Även begreppet “Healing gardens” kan här användas – en designteori med naturen i fokus där man utformar restorativa och helande trädgårdar så att människor kan återhämta sig, vila och öppna sina sinnen (Grahn 2005).

Vikten av aktiviteter och att främja sinnen
I grunden är människan aktiv, vilket resulterar i att aktiviteter är främjande för hälsan. Forskning visar att “Arbete i en trädgård är särskilt tydligt och meningsfullt”, påpekar Grahn (Grahn 2009). I uppbyggnaden av Alnarps rehabträdgård finns därmed två delar, en kravfylld för aktivitet och en kravlös mer naturlik och restorativ. Lena Welén Andersson, tidigare verksamhetsledare på samma plats, påpekar att strukturerade dagar är viktigt för patienterna. En inledning, ett genomförande och en avslutning skapar sammanhang och meningsfullhet.

Att se till individen är såväl viktigt som utmanande när det gäller att hitta aktiviteter som passar. Varje deltagare har en individuell plan, som skapas tillsammans med en arbetsterapeut. Under rehabiliteringstiden kan känslor inom alla kategorier komma fram och aktiviteterna/ återhämtningen i trädgården ska spegla varje individs behov. (Schmidtbauer mfl. 2005, Grahn 2009)

Kraften i aktivitetsbaserad arbetsterapi poängteras av Lena-Karin Erlandsson och Dennis Persson, som utvecklat ValMO-modellen (The Value and Meaning in Occupations). I modellen arbetar man i grunden med tre delar: själva aktiviteten (aktivitetstriaden) och värdet i den (värdetriaden) är två grundpelare. Tiden (perspektivtriaden) är den tredje faktorn. Aktivitet, värde och perspektiv delas i sin tur in i olika nivåer (Erlandsson & Persson 2014). Särskilt värt att notera här, är att även dessa författare påpekar att individanpassning är väsenligt för att en aktivitet ska bli meningsfull och därmed ge positiv effekt (Ibid.).

Den kravlösa delen av Alnarps rehabträdgård fungerar som sinnesstimulans som en viktig del i återhämtningsprocessen. Sinnenas betydelse för hälsan anses vara central och i naturen använder vi oss av flera sinnen automatiskt, såsom doft, smak och balans. (Schmidtbauer m.fl. 2005, Grahn 2009). En sinnesträdgård är enligt landskapsarkitekt Helle Nebelong ett naturens terapirum där den viktigaste funktionen är att den kompenserar för den “äkta” naturen som kan vara både långt bort och otillgänglig (Nebelong 2003) Patrik Grahn påpekar i sin tur, att sinnesintryck “kan stimulera såväl mentala processer som kroppsliga”(Grahn 2009).

Stödjande miljöer, naturkaraktärer och zoner
Beroende på i vilket återhämtningsstadie individen befinner sig i, är olika typer av naturmiljöer lämpliga att vistas i. Grahn påvisar i sin teori om stödjande miljöer sambandet mellan individens psykiska kraft och vilken typ av engagemang som individen kan, vill och orkar utföra i naturmiljöer. Illustrerat som en pyramid finns från bas till topp fyra stadier; inåtriktat engagemang, emotionellt deltagande, aktivt deltagande och utåtriktat engagemang.

Basen, alltså inåtriktat engagemang, innebär att människan är starkt psykiskt nedsatt. Hen är asocial, apatisk, orkar inte vara aktiv i naturen. Endast kravlösa naturområden i enskildhet är det som fungerar för att bearbeta sitt tillstånd och påbörja sin kraftåterhämtning. I nästa pyramidnivå, den som kallas emotionellt deltagande, kan individen börja intressera sig för omvärlden. En något mer komplex omgivning, även med djur eller människor i, går att hantera. Dock nöjer man sig med att betrakta, ännu finns inte kraften för att deltaga. Aktivt deltagande är däremot steg tre i pyramiden. Som namnet antyder, finns nu orken att göra något. Aktiviteter utan krav på att vara duktig, omvårdnad av till exempel kaniner fungerar i detta stadium. När personen närmar sig toppen av den här nivån kan hen delta i aktiviteter med vissa andra människor. Miljöer som kan vara stödjande för individen är mer komplexa och varierade än i tidigare stadier.

Slutligen; toppen på Grahns pyramid kallas för det utåtriktade engagemanget. Då har individen kommit så långt att orken för dagliga sysslor finns. Visst ansvar för att leda ett projekt kan vara aktuellt och mycket av det man tänkt genomföra klaras av. (Schmidtbauer m.fl. 2005, Grahn 2005). Miljöerna att vistas i kan därmed vara av fler karaktärer, antalet människor och djur i dem likaså.

Enligt Grahns forskning, finns det också åtta olika karaktärer i naturen som människor värderar högst: rofylld, vild, artrik, rymlig, öppen, privat, social och kulturell. Beroende på grad av kraft och individens identitet, är olika miljötyper mest aktuella att vistas i. Naturkaraktärerna är inte isolerade, utan samma grönområde kan härbärgera flera – ibland alla – karaktärer. Fyra karaktärer tilltalar många människor, och även de som befinner sig i basnivån på pyramiden; rofylld, rymlig, artrik och vild. När man kommit upp till nivå två och tre blir karaktärerna öppen, kulturell och privat tilltalande. Den åttonde och sista karaktären; social, fastställs av Grahn som en karaktär som både kan skrämma och tilltala individer (Schmidtbauer m.fl. 2005, Grahn 2005).

Såväl teorin om stödjande miljöer som de åtta naturkaraktärerna kan användas för att utforma en rehabträdgård. Även en zonindelning av ytan kan vara aktuell: Anna Bengtsson (Bengtsson 2015) har i sin avhandling identifierat fyra zoner att ta hänsyn till vid uppbyggnaden av eller analysen kring en utemiljö i vårdsammanhang. Bengtsson påpekar vikten av att koppla samman dessa zoner: inomhusmiljön med utsikt mot det som finns utanför (zon1), med övergångszonen mellan inne och ute (zon 2), med närmsta utemiljön (zon 3) och med miljön i närområdet (zon 4) (Ibid). Modellen med de fyra zonerna kan användas för att identifiera befintliga eller utvecklingsbara kvalitéer i kontakten med utemiljön för de patienter som vistas i dem. Även här är brukarens behov i centrum.

 

3. INDIVIDENS INTELLIGENSER

Vi har nu tittat på såväl teorier kring naturen som en stödjande miljö i sig och på modeller för att utforma en miljö utifrån brukarens perspektiv och behov. Nästkommande teori har sin grund i pedagogikens värld men skulle vara intressant att applicera även i det här området. Teorin om de Multipla Intelligenserna (MI).

På 1990-talet kom den kanadensiske forskaren Howard Gardner med sin teori om Multipla Intelligenser (MI). Den går ut på att vi alla har flera olika intelligenser, men varje individ har utvecklat dem i olika grad och har därmed såväl olika kompetens som olika fallenhet inom olika områden. Gardner har i sitt arbete identifierat nio olika intelligenser: Språklig/lingvistisk, logisk-matematisk, musikalisk, visuell/spatial, kroppslig/kinestetisk, social, självkännedom, natur och existentiell intelligens (Boström 2013). De flesta
människor har alla nio intelligenser och de samverkar med varandra. Dock har varje individ utvecklat intelligenserna i olika grad, vanligt är att en eller några få intelligenser är framträdande. Det beror på såväl inövade färdigheter, som biologisk naturbegåvning, som kulturella mönster.

Boström lyfter fram Gardners tankar kring att vi i västerländska samhällen värderat de matematisk-logiska och lingvistiska intelligenserna högt och ofta undanskuffat de andra. Vikten av att främja även de andra intelligenserna i en undervisningssituation poängteras, då effektiviteten av inlärning hos varje individ beror på vilken eller vilka intelligenser man har fallenhet för/utvecklat och hur väl lärandesituationen är anpassad efter det.

Gardners teorier har fått spridning i den pedagogiska världen, och enligt Boström även inom psykologin. Att använda sig av teorin om Multipla Intelligenser innebär att individanpassa situationen och se till varje
persons fallenhet, utmaningar och möjligheter inom olika områden (Ibid). Därmed kan teorin appliceras även här.

 

4. SLUTLIG DISKUSSION

I den här kunskapsöversikten har flera modeller, begrepp och teorier lyfts som relevanta för en utemiljö i vårdsammanhang. Restorativa miljöer, aktiviteter, zoner, naturkaraktärer och stödjande miljöer är alla belagda med forskning att fungera i detta sammanhang. Del ett och två av kunskapsöversikten kan fungera som fakta att ta hänsyn till vid analys av en befintlig miljö eller uppbyggnaden av en ny. I detta underlag finns här få tolkningar av något nytt.

Det som kan tänkas vara mest udda, eller kanske rentav nytt, är den tredje delen – att applicera teorin om de Multipla Intelligenserna. Jag tar härmed tillfället i akt att förklara varför den kan vara intressant att ta med i arbetet med att se till hela människan vid integration av nyanlända. Hypotesen är ej teoretiskt belagd, endast nyfiket formulerad: Teorin om Multipla Intelligenser har följt med mig och mina tankar i många år. Jag tolkar den som att vi alla är individer med olika förutsättningar, olika behov och att vi tar intryck på olika sätt. Jag har arbetat med den i pedagogisk miljö och anser att den också kan fungera i det här sammanhanget. För även om man behöver ta hänsyn till en grupp, där behov och utmaningar är relativt samstämmiga så är det ändå alltid individer man har att göra med. Individer med olika bakgrund, med olika kompetens, med olika intelligenser som specialité. Det gör att man behöver tänka på flera alternativ vid inlärning eller utförande av aktivitet för att det ska falla väl ut. Individanpassning poängteras visserligen i området rehabilitering i naturmiljös litteratur, dock mer som en utmaning och ett faktum att ta hänsyn till generellt och utan koppling till Gardners teori.

Man kan tänka sig att individen vid utmattning , posttraumatisk stress eller andra diagnoser, har tappat någon av intelligenserna och kanske behöver träna upp den igen. När individen slitit ut sig genom för mycket riktad uppmärksamhet har hen möjligtvis tappat den lingvistiska intelligensen eller den matematiska. Kanske träder istället en annan intelligens fram som tidigare tryckts undan? Ska man då anpassa vården i utemiljön till att främja den tappade intelligensen eller den nyfunna? Vad skulle hända med individerna om även detta inkluderades? Skulle de hitta tillbaka till en högre livskvalité snabbare? Skulle de förstå sig själva och sin situation på ett djupare sätt? Eller skulle det inte göra någon verkan alls? Området är spännande, och vad jag kan läsa mig till – ännu outforskat. I förstudien Grön landsbygdsintegration kommer därmed fortsättningsvis teorin om de Multipla Intelligenserna finnas med i bakhuvudet vid utformningen av såväl rehabiliteringsdelen som andra delar i modellen.

 

BILAGA 1. KÄLLOR

Tryckta källor:
● Bengtsson, A (2015) From experiences of the outdoors to the design of healthcare environment – A phenomenological case study at nursing homes. Diss, Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp
● Börjesson, B. (2009) Trädgården som en meningsskapande möjlighet i Nilsson, G (red) Trädgårdsterapi Studentlitteratur Lund.
● Erlandsson, L-K. & Persson, D. (2014) ValMo-modellen. Ett redskap för aktivitetsbaserad arbetsterapi. Studentlitteratur, Lund.
● Grahn, P. (2005) Om trädgårdsterapi och terapeutiska trädgårdar i Johansson, M & Küller, M(red) Svensk Miljöpsykologi, Studentlitteratur Lund.
● Grahn, P. (2009) Trädgårdsterapi – en exposé i Nilsson, G (red) Trädgårdsterapi. Studentlitteratur Lund.
● Grahn,P. (2012) Natur och hälsa i en alltmer urban livsmiljö. Socialmedicinsk tidskrift 3 (s.207-216)
● Hartig, T. (2005) Teorier om restorativa miljöer – förr, nu och i framtiden i Johansson, M & Küller,M (red) Svensk Miljöpsykologi, Studentlitteratur Lund.
● Nebelong, H. (2003) Sansehaver – Naturens terapirum. Vaekst 4:2003
● Schmidtbauer, P., Grahn, P. & Lieberg, M. (2005) Tänkvärda trädgårdar. Formas, Stockholm

Otryckta källor:
● Boström, LG (2013): Lärande för alla sinnen Ebok AxplockElib, Kap1.
https://delivery-33.elib.se/LibraryReader/read/35dc033d-a465-4b65-bb47-e0f2704afdc7/1014317/sv?Value=1014317/#/locations/1009 Hämtad 2016-10-10
● Ottosson, M. & Ottosson, Å. (2006) Naturen som kraftkälla – om hur och varför naturen påverkar hälsan. Naturvårdsverket, Stockholm: www.naturvardsverket.se/bokhandeln Hämtad 2016-10-10
● SVID; Stiftelsen Svensk Industridesign. Designprojektguiden – Om design
http://www.svid.se/sv/Designprojektguiden/Om-design/ Hämtad 2016-10-10

 

Vill du har Kunskapsöversikten som utskriftsversion? Den finns här: Kunskapsöversikt- grön landsbygdsintegration

 

Skribent: Ingela Eriksson